İş güvenliği uzmanı, çevre, jeoloji, inşaat ve ziraat mühendislerinin bulunduğu heyetin hazırladığı 27 sayfalık ön raporda, olayın nasıl meydana geldiği ve hataların nerel olduğu anlatıldı.
5 YETKİLİ KUSURLU
Raporda, aralarında operasyon direktörü vekili, proses oksit müdürü, oksit operasyon başmühendisi, oksit operasyon mühendisi, borulama şefinin yer aldığı 5 kişi asli kusurlu bulundu. Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısı ile alt işveren şirketlerde çalışan vardiya mühendisi, saha formeni, mühendis, formen, 4 şirket müdürünün yanı sıra 2 sahaşefi de tali kusurlu olarak tespit edildi.
GEREKLİ DENETİM YAPILMAMIŞ
Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısının alt işveren şirketleri yeterince denetime ve gözetime tabi tutmadığı tespitine yer verilen raporda, bu yöneticinin tali kusurlu olduğu belirtildi.
Raporda, operasyon direktörü vekili için, "Gerekli gözetim ve denetim mekanizması kurdurmadığı, kurdurduysa da bunu uygulatmadığı, yetkili biri olarak sabah yığın liçinde oluşan çatlakların şantiyede olumsuzluklara yol açabileceği konusunda tedbirsiz davranış sergilediğinin tespit edildiği belirtilerek, meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır." denildi.
ARTAN ÇATLAKLARI DİKKATE ALMADILAR
Raporda, proses oksit müdürünün, gün içinde tespit edilen çatlakların artmasıyla büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen liç yığını altında bulunan yolun kapatılması talimatını vermediğine dikkat çekildi. Bu talimatın verilmesi halinde, işçilerirn bölgeye gitmeyeceği ve toprak altında kalmayacağına dikkat çekilen raporda, bu kişinin asli kusurlu olduğu ifade edildi.
CAN GÜVENLİĞİ TEHLİKEYE ATILDI
Raporda, oksit operasyon başmühendisinin de yığın liçinde meydana gelen çatlaklar konusunda iş güvenliği uzmanı tarafından defalarca uyarılmasına rağmen solüsyon verdiği ve yığın liçinde hareketi hızlandırdığı, çatlakların belli aralıklara gelmesini gördüğü halde bunu hiçe saydığı, bu riskli durumu bilmesine rağmen alanın boşaltılması konusunu göz ardı ederek çalışanların can güvenliklerini tehlikeye attığının tespit edildiği vurgulanarak, kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı bildirildi.
DEV ÇATLAKLARI DİKKATE ALMADILAR
Mühendisin malzeme depolama esnasında meydana gelen çatlaklar hususunda gerekli uyarılar yapılmasına rağmen bunları dikkate almadığı da belirtildi. Raporda, borulama şefinin iş tecrübesi dikkate alındığında, meydana gelen çatlakların normal olmadığını bilmesi gerekmesine rağmen solüsyona devam ettiği ve devam eden solüsyonun malzemenin hareketini hızlandırdığı, bu nedenle de kazada borulama şefinin de asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı belirtildi.
Alt işveren şirketlerin vardiya mühendisi, saha formeni, mühendisi, müdürleri ile saha şeflerinin çalışma ortam ve gözetimi yapmadıkları ifade edilen raporda, riskli durumları göz ardı ederek işçilerin can güvenliklerini hiçe saydıkları, meydana gelen kazada tali kusurlu oldukları görüşüne yer verildi.
UYARILARI DA DİKKATE ALMADILAR
Raporda ayrıca, Hibliç bölge sorumlusu iş güvenliği uzmanının, yığın liçinde meydana gelen çatlaklarla ilgili üretim mühendislerini uyardığı, sorumluluklarını yerine getirdiği, risk analizi yaparak işverene önerilerde bulunduğuna değinilerek, kazada bir kusurunun olmadığı kanaatine ulaşıldı. Raporda, olaydan bir gün önce işe başlayan maden mühendisinin kusuru olmadığı belirtildi. Ayrıca raporda, jeoteknik mühendisiyle ilgili de "tahkikat dosyası tamamlandığında gerekli incelemeler yapılarak kusur durumunun değerlendirileceğine" ilişkin ifadeler yer aldı.
